Ny studie: Liknande infektionsrisk med rituximab och ocrelizumab vid MS

- Det är mycket glädjande att OVERLORD-MS-studien nu publiceras i New England Journal of Medicine, vilket i sig visar det stora internationella intresset för och värdet av studien, säger Fredrik Piehl, professor och överläkare Centrum för neurologi / Akademiskt specialistcentrum.

Fredrik Piehl fortsätter;

- Norge, med professor Øivind Torkildsen och MS-centret i Bergen i spetsen, ska ha ett stort erkännande för att ha tagit initiativ till och genomfört denna viktiga prövning vid 11 norska centra samt Akademiskt Specialistcentrum, SLSO. Tillsammans med våra tidigare studier bidrar resultaten till en allt starkare evidensbas för rituximab som ett mycket effektivt MS-läkemedel.

Detta är särskilt betydelsefullt eftersom rituximab, utöver hög behandlingseffekt, är betydligt mer kostnadseffektivt än flertalet tillgängliga alternativ, vilket har betydelse för en mer jämlik och hållbar MS-vård globalt, fortsätter Fredrik Piehl.

Sammanfattning

Rituximab vid MS är omdiskuterat eftersom det utmanar den vanliga ordningen där läkemedel först godkänns och sedan används brett. I Sverige blev ordningen delvis omvänd: bred klinisk användning kom först, därefter registerdata och akademiska prövningar. Det har gjort Sverige till en central aktör i den globala diskussionen om evidens, kostnad, regulatoriska krav och jämlik tillgång till effektiv MS-behandling.

Bakgrund

Rituximab vid MS är omdiskuterat därför att det ligger i skärningspunkten mellan stark klinisk erfarenhet, god biologisk rational, lågt pris och avsaknad av formellt marknadsgodkännande för MS.

Kärnfrågan är off-label-statusen. Rituximab är en anti-CD20-antikropp, men till skillnad från ocrelizumab, ofatumumab och ublituximab är det inte godkänt som MS-läkemedel. Det innebär att användningen vilar på läkarens fria förskrivningsrätt, vetenskap och beprövad erfarenhet, snarare än på en regulatorisk MS-indikation med produktresumé, riskhanteringsplan och företagssponsrat fas 3-program. Läkemedelsverket konstaterade 2020 att inga nya säkerhetsproblem hade identifierats, men att man ur ett regulatoriskt perspektiv inte kunde fastslå positiv nytta–riskbalans, framför allt på grund av otillräcklig randomiserad evidens för definierad dos, population och effektstorlek.

Det kontroversiella är alltså inte främst om B-cellsdepletion fungerar vid MS — det gör den tydligt som behandlingsprincip — utan vilken evidensnivå som ska krävas för ett äldre, billigt läkemedel utan kommersiellt incitament att driva en full registreringsprocess.

Svenska och internationella observationsdata

Svenska och internationella observationsdata har talat för hög effekt och god tolerabilitet, men klassades länge som lägre evidensnivå än registreringsgrundande prövningar. Samtidigt har svensk akademisk fas 3-evidens stärkt underlaget: RIFUND-MS visade att rituximab var överlägset dimetylfumarat för att förebygga skov hos patienter med tidig skovvis MS/CIS.

En andra konflikt gäller hälsoekonomi och rättvisa. Rituximab är avsevärt billigare än godkända anti-CD20-alternativ, särskilt där biosimilarer finns. För sjukvårdssystem innebär det potentiellt mycket stor kostnadsbesparing och ökad tillgång till högaktiv behandling. Men för regulatorer och riktlinjemyndigheter väcker det svåra frågor: kan man rekommendera ett icke-godkänt läkemedel när godkända alternativ finns, och riskerar man i så fall att underminera systemet för läkemedelsgodkännande? Den svenska diskussionen kring Socialstyrelsens riktlinjer illustrerar just detta: rituximab var mycket använt, men inkluderades inte fullt ut i riktlinjerna trots svensk effektdata, vilket ledde till kritik från MS-företrädare.

En tredje diskussionspunkt är långtidssäkerhet och dosering. Som anti-CD20-behandling medför rituximab frågor om infusionreaktioner, infektioner, hypogammaglobulinemi, vaccinationssvar och optimal behandlingsintervall. Dessa risker finns även med godkända anti-CD20-läkemedel, men off-label-användning gör att dosering, monitorering och ansvarsfördelning kan bli mer beroende av lokala behandlingsrutiner. Meta-analyser visar att hypogammaglobulinemi och infektioner är centrala säkerhetsfrågor vid anti-CD20-behandling i MS.

Sveriges roll har varit ovanligt stor

Sverige blev tidigt ett slags real-world-laboratorium för rituximab vid MS. Användningen ökade snabbt, och en studie beskrev att rituximab stod för en mycket hög andel av nyinsatta MS-behandlingar i Sverige — ”outlier or predecessor?” var den talande frågan. Svenska MS-registret, nationella registerlänkningar och regional klinisk praxis gjorde det möjligt att systematiskt studera effekt, behandlingspersistens, säkerhet och kostnader i stor skala.

Klinisk legitimitet, vetenskaplig evidens, hälsoekonomiskt exempel

Globalt har Sverige därför bidragit med tre saker: först, klinisk legitimitet genom stor och konsekvent användning; sedan vetenskaplig evidens genom registerstudier och akademiska randomiserade prövningar; och slutligen ett hälsoekonomiskt exempel på hur ett billigt, effektivt off-label-läkemedel kan förändra behandlingslandskapet. Detta har haft särskild betydelse i låg- och medelinkomstländer, där tillgången till godkända MS-läkemedel ofta är begränsad. WHO:s beslut 2023 att lägga till rituximab, kladribin och glatirameracetat på Essential Medicines List för MS visar hur rituximab gått från svensk/nordisk off-label-praktik till global tillgångsfråga; WHO skriver uttryckligen att stöd för off-label-användning av rituximab bygger på stark evidens för effekt och säkerhet och att läkemedlet prioriterats delvis på grund av pris och biosimilar-tillgång.

Bild ovan: Fredrik Piehl, Professor och överläkare vid Centrum för neurologi Akademiskt specialistcentrum

Fotograf: Anders Norderman

Publicerad 2026-07-03